Atención Segundo Nivel

  1. ESPECIALIDADES

Están cubiertas todas las modalidades de recuperación de la salud, en el paciente ambulatorio o internado.

ESPECIALIDADES CUBIERTAS:

Alergia
Nefrología
Anatomía Patológica
Neumonología
Cardiología
Neurología y Neurocirugía
Cirugía
Oftalmología
Dermatología
Oncología y Oncohematología
Endocrinología
Ortopedia y traumatología
Gastroenterología
Otorrinolaringología
Ginecología y Obstetricia
Pediatría
Hematología
Proctología
Hemoterapia
Psiquiatría
Inmunología
Terapia radiante
Fisiatría y Rehabilitación
Urología
  1. CONSULTAS

CONSULTAS GENERALES:

  • En consultorio
  • En domicilio
  • En internación

CONSULTAS ESPECIALIZADAS:

  • En consultorio
  • En domicilio (Urgencias)
  • En internación

 

SIN COBERTURA:

 

  • Las testificaciones alérgicas, a excepción de las necesarias para la administración de medicamentos o sustancias de contraste.

 

  1. MEDIOS DE DIAGNOSTICO (Ambulatorio e Internación)

 

LABORATORIO:

 

Incluye todas las prácticas incluidas en el Nomenclador Nacional y aquellas que la Superintendencia Asistencial defina en el futura.

 

General
Medicina Nuclear R.I.E
Bacteriología
Oncología
Endocrinología
Parasitología
Enzimología
Serología
Hematología
Virología

 

IMAGINES:

Cámara Gama
Mamografía
Centellografía
Rodiología Convencional
Ecografía
Resonancia Magnética Nuclear
Hemodinamia
Tomografía Axial Computada
  1. INTERNACIÓN

INCLUYE:

  • Prácticas médicas diagnósticas y/o terapéuticas de la atención ambulatoria.
  • Anatomía Patológica.
  • Anestesiología
  • Medicamentos.
  • Material Descartable.

INTERNACIÓN GENERAL

  • Clínica Médica.
  • Clínica Quirúrgica (se encuentran comprendidas todas las operaciones previstas en el Nomenclador Nacional).

INTERNACIÓN ESPECIALIZADA:

  • Cardiovascular.
  • Tocoginecológicas.
  • Pediátricas (atención del recién nacido).
  • Psiaquiatría.
  • Neonatológicas.
  • UTI - UCO - UCI (Terapia Intensiva - Unidad Coronaria).
  1. ATENCIÓN ODONTOLÓGICA

PRESTACIONES A BRINDAR:

  • Consultas: Examen - Diagnóstico - Fichado y plan de tratamiento.
  • Operatoria Dental: Obturación - Restauración - Reconstrucción.
  • Endodoncia: Sin obturación.
  • Odontología Preventiva: Detección - Control de la placa bacteriana y enseñanza de técnicas de higiene bucal.
  • Ortodoncia y Ortopedia Funcional: (Requiere autorización de la Obra Social, debiendo cumplimentar los requisitos s/norma del Nomenclador Nacional).
  • Odontopediatría: (Idem - Ortodoncia y Ortopedia Funcional).
  • Periodoncia: Ficha periodontal - Tratamiento de Gingivitis y periodontitis).
  • Radiología.
  • Cirugía Bucal.

IMPORTANTE:

Para el reconocimiento y/o autorización de las prácticas contempladas en Ortodoncia, Ortopedia Funcional, Odontopediatría y Cirugía Bucal, la Obra Social podrá solicitar la documentación que estime necesaria (ficha dental, H.C., radiografías, modelos iniciales, etc.) y que justifique la realización de la práctica y/o tratamiento.

La falta de presentación de la documentación solicitada por la Obra Social, faculta a la misma a no reconocer y/o autorizar la práctica y/o tratamiento efectuado o a efectuarse.

SIN COBERTURA:

Prótesis Dental.

  1. ATENCIÓN PSIQUIATRICA

AMBULATORIA: (Adultos o Niños)

  • Psicoterapias Individuales (sesión mínima 40 minutos).
  • Psicoterapias Grupales o colectivas.
  • Psicoterapias de pareja o Flia. (sesión mínima 50 minutos).
  • Goteo con psicofármacos.
  • Reflejos condicionados (hasta 15 sesiones anuales).
  • Pruebas psicométricas.
  • Pruebas proyectivas.

Tope de Cobertura:

  • Hasta un máximo de 30 sesiones por afiliado y por año.

INTERNACIÓN:

  • Patologías agudas.

Tope de Cobertura:

  • Hasta un máximo de 30 días de Internación por afiliado por año.
  1. REHABILITACIÓN

NORMA:

  • Todas estas prácticas deberán ser autorizadas previamente por la auditoria médica o persona responsable de la Obra Social, con la prescripción del médico tratante.

Cobertura del 100% en los casos:

  • Rehabilitación motriz.
  • Rehabilitación psicomotriz.
  • Rehabilitación sensorial.
  • Rehabilitación ortopédica.

TOPES:

  • Kinesioterapia: Hasta 25 sesiones por Afil/año.
  • ACV: Hasta 3 meses, luego según evolución auditada por la Obra Social.
  • Post-operatorio Traumatología: Hasta 30 días, luego según evolución auditada por la Obra Social.
  • Grandes Accidentes: Hasta 6 meses, luego según evaluación auditada por la Obra Social.
  1. HEMODIALISIS
  • La Obra Social dará cobertura total al paciente hemodializado, siendo requisito indispensable para la continuidad de la cobertura, la inscripción de los pacientes en el INCUCAI, dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento dialítico.
  1. TRASLADO EN AMBULANCIA
  • Destinado a pacientes que no puedan movilizarse por sus propios medios, desde, hasta o entre establecimientos de salud, con o sin internación, para el diagnóstico o tratamiento de su patología.
  1. PRÓTESIS Y ORTESIS
  • Cobertura del 100% en las prótesis e implantes de colocación interna permanente.
  • Cobertura hasta del 50% en Ortesis y Prótesis externas.
  • La Obra Social cotizará la de menor precio en plaza y ese será el máximo de cobertura reconocido.
  • ANSSAL: Otorgará subsidios de ser necesario, conforme a la Res. N° 574/96.
  • Se informará a los especialistas que la indicación de prótesis deberá hacerse por nombre genérico, no aceptándose la receta con Marcas Registradas o sugerencias de proveedor.

SIN COBERTURA:

  • Fijadores externos tipo Orthofix.
  • Prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas.
  1. MEDICAMENTOS

COBERTURA:

  • En ambulatorio: 40% a cargo de la O. S.
  • En internados: 100% a cargo de la O. S.
  • Medicación de Baja Incidencia y Alto Costo: 100% a C/O. S.
  • Los siguientes ejemplos serán cubiertos al 100% por la O. S.:
  • Inmunosupresores (Tipo Imurán, etc.), excepto en transplantados.
  • Eritropoyetina.
  • Interferón.
  • Inmunoestimuladores (Tipo Neupogén, etc.).
  • Calcitriol.
  • L-acetil carnitina.
  • D Nasa (Enf. fibroquística).
  • La antedicha medicación no podrá ser despachada en farmacias.
  • Para acceder a la provisión de la misma, el afiliado deberá presentar:
  • Historia Clínica.
  • Protocolo de tratamiento incluyendo dosis diaria y tiempo estimado de tratamiento.
  • Bibliografía avalatoria de dicho protocolo.
  • Cubre la ANSSAL: La siguiente medicación será tramitada a través de la ANSSAL para su provisión y según las normas que ésta decida para su otorgamiento:
  • Factor VIII y Antihemofílicos.
  • Somatotropina.
  • Ceredase (Trat. de la enf de Guacher).
  • Medicación anti HIV y anti SIDA.
  • Medicación NO Oncológica, de uso en protocolos oncológicos:
  • Cobertura: 40% a cargo de la O. S.

NORMA:

  • Para la Autorización de Medicamentos y Entrega de Recetarios, remitirse al Instituto de Uso; enviado oportunamente.
  1. TRASPLANTES Y PRACTICAS DE ALTO COSTO Y BAJA INCIDENCIA

Cubre la ANSSAL:

  • Serán subsidiadas todas las prácticas contempladas en la Res. 574/96-ANSSAL (es. Res. 043/92).
  • Estudios pre y post-trasplante.
  • Medicación Inmunosupresora en los trasplantados.
  1. CO-SEGUROS - BONO MODERADOR

LIMITES MÁXIMOS:

  • Consultas a Médicos Generalistas: Co-seguro de $ 2,- en forma de Bono Moderador.
  • Consultas Especializadas: Co-seguro de $ 3,- en forma de Bono Moderador.
  • Prácticas de Diagnóstico: Se abonará al momento de realizarse la práctica (solo en ambulatorio).

- Co-seguro de $ 5,-

  • Prácticas de Alta Complejidad: Co-seguro de $ 10,- en forma de Bono Moderador.
  • Kinesioterapia: Por cada sesión

- Co-seguro de $ 3,- en forma de Bono Moderador.

  • Psiquiatría: (atención ambulatoria) Por cada sesión/visita

- Co-seguro de $ 5,- en forma de Bono Moderador.

  • Atención Domiciliaria: Consulta General o Especializada.

- Co-seguro de $ 10,- por cada visita en forma de Bono Moderador.

  • No podrán ser posibles de ningún tipo de Co-seguro o Bono Moderador los siguientes Programas y Prácticas:
  • Programas de Prevención.
  • Programas de Promoción de la Salud.
  • Plan Materno Infantil.
  • Oncología.
  • Hemodiálisis.
  • Toda práctica total o parcial subsidiada por la ANSSAL.

IMPORTANTE:

  • Las prácticas médicas y diagnósticas (para cada patología), que no aparezcan en la norma correspondiente del Plan de Garantía de Calidad de la Atención Médica, serán eliminadas de la Cobertura de la Obra Social.
  • VÍA DE EXCEPCIÓN:
  • La Obra Social podrá brindar todas aquellas prácticas NO contempladas en este P.M.O., a través del mecanismo de la Vía de Excepción.